—、申报材料（注带*号的检查报告材料为必备项，余为辅助）：

1.冠心病

*1.检查化验结果报告，提供以下其中之一：

（1）冠状动脉造影或冠脉CTA检查报告；

（2）心电图检查阳性报告。

2.广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

3.近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

4.疾病证明书

5.身份证、社会保障卡

2.高血压（非高危组）
*1.检查结果报告：非同日三次诊室血压记录。

2.广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

3.近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

4.疾病证明书

5.身份证、社会保障卡

 高血压（高危组）

*1.检查结果报告：非同日三次诊室血压记录。

*2.符合病史及化验检查化验条件中任何一条及诊断标准

病史及检查化验结果报告：

（1）心电图或心脏彩超检查报告提示左室肥大；

（2）肾功能（SCr、BUN）检查报告提示肾功能不全；

（3）有糖尿病史或中风病史；

（4）眼底检查报告提示眼底动脉硬化或狭窄；

（5）头颅CT或头颅MRI检查报告提示脑梗死或出血；

（6）胸部X线检查提示心影增大；

3.广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

4.近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

5.疾病证明书

6.身份证、社会保障卡

3.糖尿病

*（1）两次静脉血糖检查报告：空腹或随机血糖或糖耐量后2小时血糖；
*（2）糖化血红蛋白。

（3）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（4）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（5）疾病证明书

（6）身份证、社会保障卡

4.甲状腺功能亢进症

*（1）甲状腺功能（血FT3、FT4、TT3、TT4、TSH）检查报告；促甲状腺受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧代物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）检查报告；

（2）甲状腺B超。

（3）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（4）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（5）疾病证明书

（6）身份证、社会保障卡

5．慢性肝炎治疗巩固期

*（1）乙肝两对半或丙肝抗体检查报告；

*（2）肝炎病毒检查报告（HBV-DNA、HCV-RNA）；

*（3）肝功能检测报告；

*（4）肝脏B超、CT、MRI等影像学报告；

（5）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（6）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（7）疾病证明书

（8）身份证、社会保障卡

6.慢性阻塞性肺疾病

*（1）胸部X线或CT等影像学检查报告；

*（2）肺功能检查报告（如年老体弱无法配合检查可不提供）。

（3）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（4）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（5）疾病证明书

（6）身份证、社会保障卡

7．银屑病

（1）*皮肤组织病理检查报告；

（2）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（3）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（4）疾病证明书

（5）身份证、社会保障卡

8．严重精神障碍

（1）精神分裂症

*①阳性症状量表（SAPS）；

*②阴性症状量表（SANS）；

*③阳性和阴性症状量表（PANSS）；

注：若无①、②两项报告有③亦可

*④明尼苏达多项人格测验或埃森克人格测定等心理测验结果；

*⑤躁狂量表；

⑥血常规、肝肾功能、心电图、脑电图、头颅CT等辅助检查报告。

（1）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（2）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（3）疾病证明书

（4）身份证、社会保障卡

（2）偏执性精神障碍 

*①阳性症状量表（SAPS）；

*②阴性症状量表（SANS）；

*③阳性和阴性症状量表（PANSS）；

注：若无①、②两项报告有③亦可

*④躁狂量表；

*⑤症状自评量表SCL90；

*⑥明尼苏达多项人格测验或埃克森人格测定等心理测验结果；

⑦血常规、肝肾功能、心电图、脑电图、头颅CT等辅助检查报告。

（1）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（2）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（3）疾病证明书

（4）身份证、社会保障卡

（3）分裂情感性障碍

*①阳性症状量表（SAPS）；

*②阴性症状量表（SANS）；

*③阳性和阴性症状量表（PANSS）；

注：若无①、②两项报告有③亦可

*④躁狂量表；

*⑤症状自评量表SCL90；

*⑥明尼苏达多项人格测验或埃克森人格测定等心理测验结果；

⑦血常规、肝肾功能、心电图、脑电图、头颅CT等辅助检查报告。

（1）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（2）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（3）疾病证明书

（4）身份证、社会保障卡

（4）双相情感障碍

*①抑郁自评量表；

*②焦虑自评量表；

*③躁狂量表；

*④症状自评量表SCL90；

*⑤明尼苏达多项人格测验或埃克森人格测定等心理测验结果；

⑥血常规、肝肾功能、心电图、脑电图、头颅CT等辅助检查报告。

（1）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（2）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（3）疾病证明书

（4）身份证、社会保障卡

（5）癫痫所致精神障碍

*①脑电图；

*②头颅CT或MRI；

*③抑郁自评量表；

*④焦虑自评量表；

*⑤躁狂量表；

*⑥症状自评量表SCL90等心理测验结果；

⑦脑脊液检查、血常规、肝肾功能、心电图、等辅助检查报告。

（1）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（2）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（3）疾病证明书

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（6）精神发育迟滞伴发精神障碍

*①韦氏智力量表；

*②社会功能缺陷筛查量表；

*③日常生活能力量表等心理测验结果；

④头颅CT或MRI、血常规、肝肾功能、心电图、脑电图等辅助检查报告。（非必需）

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（2）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（3）疾病证明书

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9．类风湿性关节炎

*（1）类风湿因子或抗环瓜氨酸肽抗体、C反应蛋白检查报告；

*（2）外周关节正位片或MRI等影像学检查报告；

*（3）血沉检查报告；

（4）免疫检查报告:补体C3、C4；免疫球蛋白检测（IgA、IgG、IgM）；

（5）胸片或胸部CT、心电图报告。

（6）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（7）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（8）疾病证明书

（9）身份证、社会保障卡

10.脑血管病后遗症期

*（1）头颅CT或头颅MRI检查报告，发病时和（或）治疗后复查各一份；

*（2）神经系统阳性症状和（或）体征。

（3）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（4）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（5）疾病证明书

（6）身份证、社会保障卡

11.系统性红斑狼疮

*（1）免疫学检查结果报告：抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核抗体、补体C3、C4等；

*（2）血常规检查报告；

*（3）尿常规检查报告；

*（4）24小时尿蛋白定量检查报告或尿蛋白/肌酐比值；

（5）心电图或心脏彩超检查报告。

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（7）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（8）疾病证明书

（9）身份证、社会保障卡

12.帕金森氏综合征

（1）*头颅CT或头颅MRI检查报告。

（2）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（3）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（4）疾病证明书

（5）身份证、社会保障卡

13.慢性充血性心衰

*（1）心脏彩超检查报告；

*（2）X线检查报告；

*（3）BNP或NT-ProBNP检测报告。

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（5）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（6）疾病证明书

（7）身份证、社会保障卡

14.肝硬化

*（1）肝脏影像学检查报告或肝组织病理检查报告（必要）；

*（2）肝功能检查报告（必要）；

（3）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（4）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（5）疾病证明书

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15.结核（活动期）

*（1）痰或肺泡灌洗液、胸水等标本抗酸杆菌涂片或培养检查报告或分子生物学报告，或病理标本检查报告；

*（2）胸部X线或胸部CT检查报告；

（3）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（4）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（5）疾病证明书

（6）身份证、社会保障卡

16.再生障碍性贫血

*（1）血常规检查报告（包括网织红细胞检查）；

*（2）骨髓细胞学检查；

*（3）骨髓活检报告。

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（5）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（6）疾病证明书

（7）身份证、社会保障卡

17.肾病综合征

*（1）尿常规检查报告；

*（2）血浆蛋白（白蛋白、球蛋白）检查报告；

*（3）24小时尿蛋白定量检查报告；

（4）肾功能检查报告；

（5）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（6）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（7）疾病证明书

（8）身份证、社会保障卡

18.癫痫

*（1）脑电图检查报告；

*（2）头颅MRI或CT检查报告；

（3）血常规检查报告。

（4）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（5）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（6）疾病证明书

（7）身份证、社会保障卡

19.脑瘫

*（1）粗大运动功能评估（GMFM）报告；

*（2）头颅CT或MRI检查报告；

*（3）粗大运动功能分级系统（GMFCS）分级；

*（4）Gesell（盖赛尔）发育量表。

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（6）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（7）疾病证明书

（8）身份证、社会保障卡

20.重症肌无力

*（1）新斯的明实验报告；

*（2）胸腺CT或MRI检查报告；

*（3）重复神经电刺激检查报告；

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（5）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（6）疾病证明书

（7）身份证、社会保障卡

21.风湿性心脏病

*（1）心脏彩超检查报告；

*（2）胸部X线检查报告；

（3）抗链O试验检查报告；

（4）血沉、血清C反应蛋白检查报告；

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（6）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（7）疾病证明书

（8）身份证、社会保障卡

22.肺源性心脏病

*（1）胸部X线检查报告；

*（2）心脏彩超检查报告；

*（3）心电图检查。

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（5）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（6）疾病证明书

（7）身份证、社会保障卡

23.强直性脊柱炎

*（1）骶髂关节影像学检查报告（平片或CT或MRI）；

*（2）受累关节影像学检查报告；

*（3）HLA-B27

（4）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（5）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（6）疾病证明书

（7）身份证、社会保障卡

24.甲状腺功能减退症

*（1）甲状腺功能（血FT3 、FT4 、TT3 、TT4 、TSH）检查报告；

（2）甲状腺B超检查报告；

（3）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（4）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（5）疾病证明书

（6）身份证、社会保障卡

25.重型和中间型地中海贫血

（1）血常规检查报告；

*（2）地贫基因检查报告；

（3）血红蛋白电泳检查报告。

（4）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（5）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（6）疾病证明书

（7）身份证、社会保障卡

26．血友病

（1）血常规和血涂片（血小板计数和形态）检查报告；

*（2）凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原检查报告；

*（3）因子VIII促凝活性（FVIII:C）或因子IX促凝活性（FIX:C）及vWF:Ag的检查报告；

*（4）活化的部分凝血酶原时间（APTT）纠正实验；

*（5）基因检查报告。

（6）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（7）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（8）疾病证明书

（9）身份证、社会保障卡

27.慢性肾功能不全（非肾透析）

*（1）肾脏B超检查报告；

*（2）肾功能（SCr、BUN）检查报告（2次检查间隔3个月以上）；

（3）尿常规检查报告；

（4）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（5）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（6）疾病证明书

（7）身份证、社会保障卡

28.肾透析

*（1）肾脏B超检查报告；

*（2）肾功能（SCr、BUN）检查报告（随机检查2次以上）；

*（3）电解质（K、Na、CL、Ca、P）检查报告；

（4）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（5）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（6）疾病证明书

（7）身份证、社会保障卡

29.恶性肿瘤门诊治疗

（1）*病理检查和/或细胞学检查报告， X线、B超、CT、MRI、PET/CT等检查报告或介入诊疗记录及肿瘤标志物等相关的实验室检查结果。

（2）电解质（K、Na、CL、Ca、P）检查报告；

（3）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（4）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（5）疾病证明书

（6）身份证、社会保障卡

30.器官移植抗排异治疗

*（1）抗排斥药物浓度检测（三个月内）；

*（2）实体器官移植提供彩超等影像学报告；

*（3）脏器功能检查报告，例如：肝功能、肾功能；

*（4）相关手术纪录

（5）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（6）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（7）疾病证明书

（8）身份证、社会保障卡

31.耐药性结核病

*（1）痰或肺泡灌洗液或其他体液（胸水、腹水、脑脊液、心包积液、关节腔积液、淋巴液、脓液等）标本抗酸杆菌涂片或培养检查报告或分子生物学(包括宏基因)核酸检测报告，或病理标本检查报告；

*（2）胸片X线或胸部CT或PET-CT检查报告；

*（3）免疫学检查结果（PPD或T-SPOT或γ-干扰素释放试验）或结核分枝杆菌抗体阳性。

（4）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（5）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（6）疾病证明书

（7）身份证、社会保障卡

32.肺动脉高压

评审所需检查化验结果报告，提供其中之一：

（1）右心导管检查有肺动脉高压；

（2）两次心脏超声提示肺动脉高压（不同日期、不同检查医师）；

（3）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（4）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（5）疾病证明书

（6）身份证、社会保障卡

33.阿尔茨海默病

*（1）颅脑MRI平扫；

*（2）简明心理状况测验（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。

（3）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（4）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（5）疾病证明书

（6）身份证、社会保障卡

34.艾滋病

*（1）HIV-1/2 抗体检测确认报告；

*（2）HIV 核酸检测报告（HIV-RNA）；

*（3）CD4+ T淋巴细胞检测 ；

（4）HIV基因型耐药检测报告；

（5）血常规、尿常规、肝肾功能报告；

（6）胸部DR或CT、腹部B超等影像学报告。

（7）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（8）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（9）疾病证明书

（10）身份证、社会保障卡

35.原发性免疫性血小板减少症

*（1）血常规检查报告；

*（2）外周血涂片报告：镜检血小板减少；

*(3)腹部B超报告；

*(4)骨髓细胞形态学报告：巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。

（5）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（6）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（7）疾病证明书

（8）身份证、社会保障卡

36.心房颤动

（1）*标准12导联心电图；如为单导联心电图,至少要连续30秒的记录图；动态心电图检查结果报告。

（2）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（3）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（4）疾病证明书

（5）身份证、社会保障卡

37.支气管哮喘（限中度及以上）

*1.肺功能检查报告；

*2.支气管舒张试验检查报告；

*3.支气管激发试验检查报告。 

4.广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

5.近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

6.疾病证明书

7.身份证、社会保障卡

38.抑郁症（重度）

*（1）抑郁自评量表；

*（2）焦虑自评量表；

*（3）躁狂量表；

*（4）症状自评量表SCL90；

*（5）社会功能缺陷评定量表（SDSS）；

*（6）日常生活能力评定量表（ADL）等心理测验结果；  

（7）广西基本医疗保险门诊慢性病申报表

（8）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录.

（9）疾病证明书

（10）身份证、社会保障卡