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健康教育

压疮分期及其护理进展

发布时间:2018年07月25日 阅读: 视力保护色: 字体:【】 【 来源: 作者:

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压疮是皮肤或皮下组织的局限性损伤,通常位于骨隆突处,一般由压力或压力联合剪切力引起。一些相关的或不易区分的因素与压疮发生有关,但这些因素在压疮发生中的作用仍有待进一步研究。近年来,压疮的护理理念和管理方法发生着日新月异的变化,本文对压疮分期及其护理进行综述,以期为提高压疮患者护理质量提供依据。

1 压疮的分期

2008年,国内教科书根据临床表现和发展过程将压疮分为瘀血红润期、炎性浸润期和溃疡期。该分期方法相对粗糙,难以界定“溃疡期”压疮的组织损伤程度。2012年,澳大利亚伤口处理协会、新西兰伤口治疗协会、香港造口治疗师协会和新加坡伤口愈合协会联合出版的《泛太平洋地区预防和处理压力性损伤临床实践指南》中引用了2009年经NPUAP/EPUAP确认的压疮分期。下面将该分期介绍如下。

Ⅰ期压疮

皮肤完整,出现压之不褪色的局限性红斑(通常在骨隆突处等易受压部位)。与周围组织相比,该部位可能有疼痛、硬肿或松软,皮温升高或降低。肤色较深的患者可没有明显压红,颜色可能与周围皮肤不同、难以鉴别,可归为高危人群。

Ⅱ期压疮

表皮和部分真皮缺损,表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱,也可表现为浅表开放的粉红色创面,周围无坏死组织的溃疡,甚至较干燥。此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍及表皮脱落相鉴别。如出现局部组织瘀血、肿胀,须考虑深部组织损伤。

Ⅲ期压疮

全层皮肤组织缺损,可见皮下脂肪,但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。有腐肉但不影响判断组织缺损的深度,可能存在潜行和窦道。此期压疮的深度因解剖位置的差异而各有不同,鼻梁、耳廓、枕部和踝部缺乏皮下组织,可能较表浅。脂肪多的部位(如臀部),溃疡可能已经侵犯到深部组织[1]。

Ⅳ期压疮

全层皮肤组织缺损,伴有骨骼、肌腱或肌肉外露,可以探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可部分覆盖腐肉或焦痂,常伴有潜行和窦道。此期压疮深度取决于其解剖位置,鼻梁、耳廓、枕部和足踝因缺乏皮下组织,溃疡会比较表浅。此期压疮可深及肌肉或筋膜、肌腱、关节囊,严重时可导致骨髓炎。

可疑深部组织损伤期压疮

由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤,在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色,或形成充血性水疱,与周围组织相比,该区域的组织可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。此期压疮发生于肤色较深的个体时难以鉴别。可进一步发展成薄的焦痂,即使接受最佳治疗,也可能会迅速发展成深层组织的溃疡。

不可分期压疮

缺损涉及组织全层,但溃疡完全被创面的坏死组织(黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色)或焦痂(棕褐色、棕色或黑色)所覆盖,无法确定其实际深度,须彻底清除坏死组织或焦痂,暴露出创面基底后确定其实际深度和分期。这种情况可能属于Ⅲ期或Ⅳ期,足跟部固定的焦痂(干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性)相当于机体的天然屏障,不应去除。

2 压疮的评估

疼痛的评估与处理

流行病学研究发现,压疮导致的疼痛发生率较高,如何对压疮患者进行疼痛管理是护理人员应该积极关注的问题。可应用视觉模拟评分表(VAS)、面部表情疼痛评分表(FPS)等工具评估成人疼痛程度。小儿疼痛行为评估量表(FLACC)适用于2个月到7岁的患儿;CRIES量表(C=哭泣,R=需要吸氧来维持其氧饱和度>95%,I=生命体征数值提高,E=表情,S=失眠)适用于6个月以下婴儿。应遵循世界卫生组织用药剂量阶梯表,规律使用止痛药物,在合适的用量范围内有效控制慢性疼痛,可局部应用阿片类药物来减轻Ⅱ期到Ⅳ期压疮患者的疼痛。创面处理时应使用接近人体温度的伤口清洗液,采用避免引起疼痛或不需要经常更换的敷料。鼓励患者在任何引发疼痛的治疗过程中主动提出暂停要求。

感染伤口的评估与处理

美国伤口造口失禁护理协会(WOCN)指出,感染发生在压疮Ⅰ期/Ⅱ期不常见,因此应重点评估Ⅲ期/Ⅳ期压疮的感染情况。另外,缺血组织更容易并发感染,因此低灌注区域的压疮有较高的继发感染风险。压疮局部感染的体征包括:新的伤口破溃/扩大、出现局限于溃疡周围组织的红斑、渗出量增加、渗出物的黏性或脓性增加、疼痛增加或不明原因的疼痛、溃疡周围组织水肿/温度升高、臭味增加、组织内形成潜行/窦道或探测到骨骼。对活性伤口组织进行定量培养是微生物负荷测定的金标准,拭子培养只能显示表层定植的微生物,不能反映深部组织感染。伤口组织培养结果显示细菌生物负荷≥105CFU/g或存在β溶血链球菌时,考虑诊断为压疮感染,可以局部应用抗生素,抗生素的选择应遵循细菌培养结果和药敏实验结果。NPUAP/EPUAP共同制定的《压疮预防和治疗临床实践指南》指出,卡地姆碘适用于严重渗出且不伴有大的窦道的压疮伤口,但需要频繁换药。局部银制剂可以用于已有微生物负荷及伴有多个病原菌存在的压疮。长时间(如4周以上)使用外用银制剂时应考虑到潜在的肾毒性以及产生细菌耐药性的风险。当有临床证据表明压疮患者有广泛的或全身性感染时,如血培养阳性、蜂窝组织炎、筋膜炎、骨髓炎、全身炎症反应综合征或败血症,应全身使用抗生素。

压疮愈合的评估与监测

压疮愈合计分(PUSH)是NPUAP于1998年修订的用于评价压疮愈合效果的量化计分方法。根据压疮表面积、渗出物量和伤口组织类型,对每个压疮局部的特征进行评分并记录,每项得分相加即为总分,与以前测得的分数进行比较,从而了解压疮的进展和变化。Bates-Jensen伤口评估工具从伤口大小、深度、边缘、潜行,坏死组织类型,坏死组织数量,渗出物类型,渗出物量,伤口周围皮肤颜色,外周组织水肿,外周组织硬结,颗粒组织,上皮层共13个条目进行评价,各条目分数相加来确定总分数,总分越高伤口越严重。Sessing量表从肉芽组织、感染、渗出、坏死、焦痂方面对压疮创面进行描述,是判断伤口是否愈合量表领域中的重要部分,与压疮分期及创面测量同等重要。研究指出:PUSH测评表具有很好的信、效度和内部一致性,以及可接受的反应度(在2周和4周之间);使用者在5分钟内即可完成测评,但需要大约50分钟接受培训来学习正确的评分方法;该表已成为监测伤口清创或愈合的重要工具。

3 压疮的护理

减轻局部压力、选择适宜的支撑面既是预防压疮的有效措施也是避免压疮患者伤口恶化的必要手段,同时结合压疮的分期、护理评估结果、患者的主观愿望、经济状况、可利用资源等因素决定伤口护理方案。

减轻局部压力

翻身是减轻局部压力有效方法之一,其次是应用辅助设施。一般认为压疮的患者病情进一步发展的风险很高,因此在床上、轮椅上,患者坐立时应使用高规格的反应性(恒定低压)或主动(压力交替)支撑面。支撑面的选择应考虑压疮的数量、严重程度及发生部位;发生更多压疮的风险;所需的额外治疗设备。为患者摆放体位时,压疮部位不能作为直接受力面。应根据所使用支撑面的特性和患者的反应来设定翻身频率。

伤口处理

伤口清洗

NPUAP/EPUAP指南建议:应该用生理盐水或饮用水定期清洗伤口;可用含有表面活性剂或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、可疑感染和细菌定植的压疮创面。清洗方法包括冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗等,选择可达到清洁目的但作用力较小的光滑、柔软的工具,避免损伤伤口床。

清创

清创的方法包括:手术清创、保守性锐器清创、机械清创、自溶清创、酶学清创和生物清创。清创方式的选择取决于患者的病情(包括疼痛、血液循环情况和出血风险);坏死组织的类型、性质和部位;治疗目标;可利用的资源及患者意愿。清创前进行疼痛评估并采取适当的止痛措施;下肢严重压疮清创前要进行血管评估;下肢缺血时,对坚固的干焦痂不要清创。当出现蜂窝组织炎、捻发音、波动感或败血症时应行手术清创。每种清创方法都有其优缺点、适应证和操作风险,建议使用联合清创法以确保安全,减少操作风险和并发症。

伤口敷料的选择及应用

随着湿性愈合理论的不断推广,新型敷料应运而生。临床常用敷料包括:薄膜敷料、水胶体敷料、水凝胶敷料、藻酸盐敷料、硅胶敷料、泡沫敷料、含银敷料、含碘敷料、纱布敷料等。敷料的选择必须基于伤口床的情况、伤口周围皮肤情况以及压疮患者的护理目标,并应遵循医疗机构的规定和生产厂商的建议。水胶体敷料最常用于Ⅱ~Ⅲ期压疮,在压疮愈合、创面缩小、吸收能力、更换敷料时的疼痛及副作用等方面,水胶体敷料明显优于纱布,且花费不比纱布贵。有研究对水胶体和泡沫敷料进行了比较,认为虽然两者在使用时间上无显著差异,但泡沫敷料可以更有效地管理渗出液。也有研究证实,自粘性泡沫敷料和自粘性硅胶敷料在两组患者的压疮愈合率方面无显著差异,但是硅胶敷料能显著降低对伤口周围皮肤造成的损伤。有系统综述发现,银离子敷料可以使溃疡面积减小,同时降低生物负荷。但应该在溃疡痊愈后立即停止使用,因为银离子敷料使用不当可能具有毒性,并可能出现银耐药菌株。一项临床研究认为银对机体的毒性只发生在大面积(大于皮肤表面积的30%) 或长时间(大于30d) 使用含银敷料的情况下。有学者对卡地姆碘与标准治疗进行比较。结果发现,卡地姆碘能够明显减少脓性碎片,减轻疼痛,并能加快伤口愈合速度。

压疮的辅助疗法

目前没有充足的证据支持在压疮治疗过程中可使用高压氧疗法、局部氧疗、生物敷料治疗、激光疗法、红外线治疗。电刺激疗法可以提高Ⅱ~Ⅳ期压疮患者的康复率,建议使用电刺激疗法作为辅助治疗,促进压疮愈合;但有带电植入物的患者(如起搏器)、癫痫患者、恶性肿瘤患者或孕妇禁止使用电疗法;循环受损的患者应慎用电刺激疗法。对于顽固的Ⅱ~Ⅳ期压疮可使用脉冲电磁治疗。紫外线C治疗可以作为压疮的辅助治疗措施。Ⅲ~Ⅳ期压疮可考虑将负压伤口治疗作为一种辅助疗法。

4 小结

NPUAP的压疮分期在全球得到广泛使用,随着湿性愈合理念的普及,压疮护理的理念也在更新。护理人员更加注重对压疮患者的疼痛管理及创面处理;通过有效运用局部减压设施、正确处理压疮的创面、选择恰当的敷料,应用有效的压疮愈合评估量表,减少患者的痛苦及经济负担。同时,应清楚地认识到压疮护理是一项综合性的工作。医务人员应加强对患者及相关人员的健康教育,坚持以预防为主的策略,针对患者存在的危险因素进行重点防护,提供必要的器材及知识的帮助。

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