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医保/新农合服务

东兰县医保/新农合报销规定

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发布时间:2015年06月25日 阅读: 视力保护色: 字体:【】 【 来源:医保办 作者:

各乡镇人民政府,县直有关单位:

      根据河池市新型农村合作医疗协调领导小组《关于调整2014年新农合补偿方案的通知》(河新农合办〔2014〕2号)精神,结合我县实际,经研究,决定对《东兰县2014年新型农村合作医疗基金补偿技术方案》(兰政办发〔2014〕30号)的部分条款进行调整,具体内容如下:

       一、补偿规定调整

      (一)住院补偿设置起付线。东兰县妇幼保健院、东兰县中医院调整为200元;自治区级及区外各级定点医疗机构调整为500元。

      (二)住院费用按比例给予补偿。河池市内县级定点医疗机构70%(东兰县妇幼保健院和东兰县中医院75%),河池市内市二级定点医疗机构65%,河池市内市三级定点医疗机构60%,自治区范围内其他地市同级别医疗机构同比下调5个百分点,自治区级及区外各级定点医疗机构50%。精神疾病在河池市内精神病专科医院住院费用按85%的比例报销,不设起付线。在综合医院及河池市外精神病专科医院住院的统一按重大疾病医疗保障的有关规定执行。

       (三)参合农民须提供疾病证明、转诊证明、发票、费用清单、病历复印件、合作医疗证、户口本或身份证明、生育的需要生育证明、宫外孕的需结婚证等材料办理报销手续。

       (四)材料单价等于和大于1000元的,个人先自付30%,余下再按比例报销;小于1000元的按比例报销。

       (五)狂犬病暴露后处置费用纳入住院统筹基金补偿范围,凡参合农民在新农合定点医疗机构及市、县疾控中心发生的门诊医疗费用按70%比例补偿,并实行直报(狂犬病人使用免疫球蛋白及抗狂犬血清蛋白不纳入补偿范围),不设起付线。

       (六)因错过当年缴费时限出生的农村新生儿(婴儿)可随参合母亲(与母亲按一个人的标准补偿)纳入当年的新农合保障范围。

       (七)特殊病、慢性病及重大疾病的门诊治疗规定:再生障碍性贫血,重症地中海贫血,系统性红斑狼疮肾损害,恶性肿瘤放化疗,重性精神病,慢性肾炎,失代偿期肝硬化,脑瘫,心脏病并发心功能不全,强直性脊柱炎,重症帕金森氏症,重症肌无力,高血压病,脑出血及脑梗塞恢复期,脑梗塞后遗症,冠心病,风湿性心脏病,风湿(类风湿)性关节炎,慢性活动性肝炎,丙肝,慢性阻塞性肺气肿及肺心病,糖尿病,癫痫,甲亢、肾病综合症、干燥综合症、银屑病、硬皮病、舌咽神经痛等特殊病、慢性病及重大疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围。

        特殊病、慢性病补偿标准:凡在定点医疗机构发生的符合补偿规定的门诊医疗费用,参照同级住院补偿比例进行补偿(高血压病在县内定点医疗机构的门诊补偿金额在1000元以内按100%比例补偿的除外),不设起付线。并与住院补偿费用合并累计,两项之和不得超过住院封顶线。慢性病的疾病证明书须由县级(二级甲等医院)或县级以上医疗机构出具方有效。

      (八)重大疾病规定:儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病(慢性肾脏病第5期,包括门诊治疗)、耐多药肺结核(包括结核病的门诊治疗)、艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病(包括门诊治疗)、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感、手足口病等27种疾病,按重大疾病医疗保障的有关规定执行。补偿标准按合规的70%比例报销。

       (九)患者入院前在同一医疗机构的3日内的门诊治疗费用纳入住院报销范围,须与当次住院费用同时办理。急危重症患者在门诊抢救无效死亡的门诊治疗费用也纳入住院统筹补偿范围。

        (十)除在县内医疗机构就诊住院外,意外伤害及特殊、慢性病门诊病例在缴纳全款后,提交相关材料到县新农合管理中心办理。经县合管中心调查核实并公示七天后,符合规定的按意外伤害住院补偿规定给予报销。

         二、不予补偿的部分条件调整

        (一)酗酒伤害(包含急性酒精中毒、酒后外伤等)、打架斗殴伤害、家庭暴力伤害、吸毒、自伤自残(精神病症状发作期情况除外)、服毒自杀(服用毒物、过量药物或吸入毒物如一氧化碳等以达到自杀目的)、误服农药等有毒物(12周岁以下幼儿、老年痴呆患者、精神病症状发作期等情况除外)、被投毒谋杀、婚丧喜庆造成的食物中毒、因违法犯罪而受到的伤害、其他责任事故等所产生的医药费用及后续治疗费用。

       (二)物理治疗(传统的中医疗法如:针灸、艾灸、拔罐、穴位注射、小针刀及新生儿蓝光治疗除外)、抚触疗法、气功疗法、音乐疗法(精神病除外)、保健疗法、营养疗法及各种功能训练费(桂卫农卫〔2011〕38号文件规定的除外)等费用。

        (三)应当由工伤保险、生育保险基金和法律法规规定由另外当事人、第三方承担的医疗费用。

        (四)不符合《广西壮族自治区人口和计划生育条例》规定的生育或流产等费用。

        (五)计划生育手术费用,包括输卵(精)管结扎术、人流或引产术(病理性因素除外)、放(取)环术和输卵(精)管复通术等。

       (六)各种不育(孕)症、性功能障碍、科研性、临床验证性的诊疗项目费用。

        三、补偿时限

       (一)门诊统筹、慢性病、特殊病补偿需在2014年12月31日前补偿完毕。

       (二)当年住院费用(已经办理出院)必须在次年的2月底前补偿完毕,过期未报按自动放弃处理。

       (三)参合患者住院跨年度发生的医药费用,如下年度继续参合的,补偿标准按下年度标准执行;如下年度未参合的,其住院医药费用补助按上年补偿标准执行,并只补偿上年度(12月31日前)的费用。

       本通知从2014年7月1日起统一执行,其它条款仍按《东兰县2014年新型农村合作医疗基金补偿技术方案》(兰政办发〔2014〕30号)执行。

 


  

1、 转诊规定:需办理转诊手续,未经转诊审批的,降低报销比例。

2、 起付标准:600元。

3、 报销比例:50%;无转诊:30%

4、 封顶线:10万。

5、 住院分娩纳入住院统筹基金补偿范围。

6、 参合农民两年内在本市义务献血超过800ml的,住院报销比例提高5%。

7、 500元(含)以上、1000元以下的医用耗材个人先自付20%,其余部分纳入新农合报销范围。对1000元以上的医用耗材,其中进口的个人先自付60%,国产的个人先自付30%,其余部分纳入新农合报销范围。

8、 广西医疗服务价格规定中无收费依据的一次性材料费、治疗费和检查费,电刀笔、电刀负极板、镇痛泵、麻醉呼吸回路等。

9、 不予补偿。使用单价超过200元的一次性医用材料应事先告知参合患者,并签订告知书;疝气补片仅限50岁以上老年患者方能报销。

10、 儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病(慢性肾脏病第5期)、耐多药肺结核和艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌等纳入重大疾病保障范围的病种,按重大疾病医疗保障的有关规定执行。

11、意外伤害住院补偿:

(1)对无法判定有无责任和无责任的意外伤害,其住院医药费用合规补偿部分,按35%的比例给予补偿。

(2)对有责任方的各种意外伤害病例(如:交通肇事导致的伤害、在工厂(场)或工地作业时负伤、有主动物伤害等),由责任方负责,自付部分按合规报销35%的比例给予补偿。

 
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