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医保/新农合服务

凌云县医保/新农合报销规定

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发布时间:2015年01月13日 阅读: 视力保护色: 字体:【】 【 来源:医保办 作者:

为贯彻落实《广西壮族自治区人民政府关于印发广西壮族自治区“十二五”期间深化医药卫生体制改革暨实施方案的通知》(桂政发〔201291号)等文件精神,进一步巩固和完善新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度,稳步推进“病有所医”目标的实现,结合我县实际,制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导,统筹新农合制度可持续健康发展,在逐步提高新农合筹资水平、巩固新农合保障覆盖面的基础上,通过合理调整补偿方案,扩大保障范围,使参合农民受益程度进一步提高、农村居民基本医疗保障能力进一步增强。

二、基本原则

(一)坚持大病统筹为主,兼顾受益面。以住院统筹为主,门诊统筹为辅,提高住院统筹和门诊统筹的补偿标准,进一步提升重大疾病保障水平,缩小新农合政策范围内报销比例与实际报销比例之间差距,扩大参合农民的受益面和受益程度。

(二)坚持收支平衡,保障适度。以收定支,量入为出,合理制定补偿办法,防止补偿比例过高造成基金透支和补偿比例过低使基金沉淀过多,确保新农合基金收支平衡,最大限度用于医药费用补偿,逐步降低个人自付比例。

(三)坚持基层优先,合理引导充分发挥农村基层医疗卫生机构在基本医疗保障制度的基础性作用,利用新农合基金补偿标准差异性优势,科学引导病人就地就诊、就近治疗,做到“小病不出村镇”,为分级诊疗制度建立创造有利条件。

三、基金筹集

(一)新农合基金主要由政府补助和农民个人缴费进行筹集。2014年新农合人均筹资标准为390/·年。其中,中央财政补助标准为220/·年,地方财政补助标准为100/·年,农民个人缴费标准为70/·年。今后,根据中央和自治区政策逐步提高新农合筹资标准。

(二)鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新农合基金。

四、基金分配

新农合基金全部为统筹基金,分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金。

(一)风险基金:风险基金按当年统筹基金总额的10%提取。风险基金累计结余已达到当年统筹基金总额10%的,不再提取风险基金。

(二)当年统筹基金提取风险基金后,统筹基金按75%为住院统筹基金,25%为门诊统筹基金进行分配。住院统筹基金和门诊统筹基金之间可以调配使用。

(三)当年筹集的统筹基金结余(含风险基金)一般应不超过15%;历年统筹基金累计结余达到当年统筹基金的25%(含风险基金)后,不应再增加结余。在调整完善统筹补偿方案之前,当年统筹基金结余或历年统筹基金累计结余超过25%,可结合本县实际,酌情组织开展二次补偿,提高基金使用率。

  五、补偿标准

(一)住院补偿

住院补偿费用=(住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线)×补偿比例。

住院起付线:是指新农合基金对农民进行补偿时计算补偿费的最低起点,起付线以下的费用由参合农民自己支付

住院补偿比例是指:参合农民患病住院花费医药费用后,按规定从新农合基金中获得的医药费补偿比例。

    1.住院起付线:区内乡(镇)卫生院起付线为50元,区内定点县级专科医疗机构住院起付线为150元,区内定点县级综合医院和市二级医疗机构住院起付线为200元,定点市三级医疗机构300元,定点自治区级医疗机构和区外定点医疗机构住院起付线为400元。

    2.住院补偿比例:区内乡(镇)卫生院按90%比例补偿,区内定点县级专科和市二级专科医疗机构按75%比例补偿,区内定点县级综合医院和市二级非专科医疗机构住院按70%比例补偿,定点市三级医疗机构按60%补偿,定点自治区级医疗机构和区外定点医疗机构按55%比例补偿。

3.住院报销优惠项目

⑴持有《独生子女证》的参合农户住院治疗,独生子女及其父母在同级住院报销比例基础上提高10%

⑵持有双女《结扎证》的参合农户住院治疗,结扎夫妇及其女儿在同级住院报销比例基础上提高10%

⑶持有《残疾证》的参合农民住院治疗,在同级住院报销比例基础上提高10%

70岁以上的参合农民住院治疗,在同级住院报销比例基础上提高10%

⑸持有《退伍军人证》的参合复退军人住院治疗,在同级住院报销比例基础上提高10%

⑹农村参合五保户住院所发生的可报医疗费用,经县合管中心审批可报销100%

⑺不可抗力的群体性公共突发事件中的参合农民,住院所发生的医疗费用,经县新农合协调领导小组审批可报销100%

上述优惠项目,同时具有多项的只能选择其中一项。

4.住院补偿设置封顶线。封顶线是指新农合基金能够提供给参合农民的最大补偿额度。一年内住院补偿封顶线为10万元(重大疾病按重大疾病医疗保障限额执行)。

5.住院分娩纳入住院统筹基金补偿范围。住院分娩应先从财政专项补助资金中列支,再从新农合基金中列支,两项列支金额合计不得超过实际发生费用。

在乡(镇)卫生院住院分娩的,其费用在财政专项补助支出后,剩余符合规定部分由新农合基金解决。乡(镇)卫生院住院分娩费用定额标准和有关服务内容按《凌云县卫生局关于实行农村孕产妇住院分娩定额补助的通知》(凌卫办〔201329号)有关要求执行。

在县级及县级以上定点医疗机构住院分娩的,按住院补偿相关规定予以补偿。

6.基本药物目录的药品比非基本药物目录的药品报销比例提高10个百分点。

7.参合农民在新农合定点医疗机构使用中医药、民族医药诊疗疾病的,其中中医药、民族医药的医药费用补偿比例在上述补偿标准的基础上再提高10个百分点(与基本药物目录药品不叠加计算)。

(二)门诊补偿

实行门诊统筹管理办法,门诊统筹费用补偿不设起付线和报销比例,参合农民年度门诊统筹补偿封顶线为70元,以家庭为单位,门诊统筹补偿可实行家庭成员共享。参合农民门诊就医、健康体检等费用,从家庭账户结余资金或门诊统筹基金中予以补偿。自2014年起,本年度结余的门诊统筹资金及以前年度结余的家庭账户资金可以转下年度使用,直到使用完为止。

(三)大病保障二次补偿。

对参合农民患大病发生的高额医疗费用,在按规定进行补偿的基础上,根据新农合基金使用结余率情况,再进行第二次补偿,以进一步减轻大病患者医疗费用负担。二次补偿的具体方案另行制定。

六、补偿规定

一)参合农民须提供疾病证明、转诊证明、发票、费用清单、病历复印件(指外伤病人、中毒患者)、合作医疗证、患者身份证、代理人身份证、报销优惠项目有关证件等材料办理报销手续。在县内定点医疗机构就诊的参合农民医药费补偿由定点医疗机构垫付补偿资金,所垫付的补偿资金由新农合经办机构审核后给予报销。在县外住院的参合农民,医药费用由县合管中心审核并支付补偿资金。

(二)建立健全转诊和就医备案制度。参合农民患病应先在县内定点医疗机构就诊,到县以上定点医疗机构就医住院的,需办理转诊或登记备案手续,未经转诊审批或登记备案的,原则上不能报销或降低报销比例。参合农民凡因探亲、访友、外出务工等原因离开本县而在异地住院治疗的,入院后3个工作日内必须先告知县经办机构,经同意后,方可在异地新农合定点医疗机构或政府举办的非营利医疗机构住院治疗。

(三)筹资时尚未出生,错过缴费时限而未能参合的新生儿,当年可享受参合母亲同等报销待遇,与参合母亲享受一个封顶线。新生婴儿报销时,需出示出生证和母亲身份证、合作医疗证,以其参合母亲名字办理补助手续。

(四)根据参合农民病情需要使用非《基本用药目录》的药品和开展非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的,须实行告知制度,并经患者签字同意。凡因不实行告知制度而引起参合农民投诉的,经新农合经办机构查实,其发生的医药费用由该定点医疗机构承担。

(五)根据自治区补偿方案的规定,意外伤害补偿必须提供报销材料原件和相关证明材料。

(六)复印件报销管理。参合农民未能提供报销原件材料的(仅限于商业保险公司收存原件、所服务单位给予报销收存原件和发票丢失三种情况),所提供的复印件报销材料需加盖原件收存单位公章,并由原件收存单位出具证明和审批单(没有审批单的要在证明中注明报销金额),各方补偿金额累计不能超过医药费总额。

(七)参合农民在全区范围内在同等级别的新农合定点医疗机构住院的,应按相应同等级别的补偿标准报销补偿,但须严格执行有关转诊、报告备案手续。

(八)不予受理报销的,新农合经办机构应书面告知不予受理报销的理由及依据。

(九)补偿时限:原则上补偿时限为一年,即从出院之日算起,超过一年视为自动放弃报销补偿。

七、补偿范围。

(一)参合农民因病住院或门诊就医、住院分娩的医药费用符合报销范围规定的,纳入新农合补偿范围。

(二)新农合报销药物目录(含国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录,下同)内的药品纳入新农合补偿范围,目录外的药品不予补偿。

乡(镇)卫生院和村卫生室的报销药物目录仅限于国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录。

(三)高血压病、糖尿病、冠心病、慢性肾炎、甲亢、类风湿、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿、丙肝、肾病综合征、风湿性心脏病、再生障碍性贫血、重症地中海贫血、重症帕金森氏症、重性精神病和恶性肿瘤等疾病的门诊治疗费用及已列入《广西新农合农村常见慢性病门诊治疗基本方案和补偿标准(试行)》(桂卫农卫〔200720号)的病种,纳入住院统筹基金补偿范围补偿标准提高到每年1500元。

(四)终末期肾病(慢性肾脏病第5期)、结核病的门诊治疗,按重大疾病医疗保障的有关规定执行;血友病的门诊治疗纳入住院统筹基金补偿范围,按重大疾病医疗保障的有关规定执行。

(五)儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病(慢性肾脏病第5期)、耐多药肺结核和艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等纳入重大疾病保障范围的病种,按重大疾病医疗保障的有关规定执行。

(六)以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目的门诊和住院治疗费用,纳入住院统筹基金补偿范围,按住院补偿的有关规定执行。其限定支付范围按《关于印发广西壮族自治区将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围实施方案(试行)的通知》(桂卫农卫〔201138号)执行。

(七)狂犬病暴露后处置费用纳入住院统筹基金补偿范围,按住院补偿的有关规定执行。

(八)应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目,不应列入新农合基金补偿范围。设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目,其救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定给予补助后,剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。

(九)门诊统筹补偿范围,原则上仅限于乡村和县级定点医疗机构。在县外新农合定点医疗机构发生的门诊医药费用,经县合管中心审批可以纳入门诊统筹补偿范围。

(十)不予补偿的项目

基本条件类

    1.报销手续不齐全或不符合财务制度规定的;

2.未经批准转诊或未备案所发生的医药费用;

3.使用《新农合用药目录》外的药品、进口药品和开展非补偿范围的检查项目及医用材料的费用;

4. 擅自到非新农合定点医疗机构就医的;

5.在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用

服务项目类

1.院外会诊费、病历工本费等;

2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护士等特需医疗服务;

3.空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;

4.陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、煎药费;

5.膳食费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

非疾病治疗项目类

1.各种美容、健美项目以及非功能性整形、整容、矫形手术等发生费用;

2.各种减肥、增胖、增高项目费用;

3.各种医疗咨询、医疗鉴定费用。

诊疗设备及医用材料类

1.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具费用;

2.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械费用;

3.物价部门规定不可单独收费的一次性非治疗用体温针、一次性记号笔、一次性面盆、一次性便(尿)盆、一次性痰盂、一次性尿巾、面巾、口盅、卫生纸、卷筒纸等日常生活用品;

4.进口材料。

治疗项目类

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源;

2.近视眼矫形术;

3.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等各种非治疗性中医民族医辅助性治疗项目;

4.打架斗殴、酗酒、自杀、自伤、服毒、戒毒等违纪违法所发生的医疗费用;

5.违反计划生育政策中包括:非法胎儿性别鉴定、非法选择胎儿性别引产等所发生的医疗费用。

其他

1.应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用;

2.免疫规划接种、疫苗费(狂犬病疫苗除外)、婚检等属公共卫生和保健项目费用

3.未经卫生行政部门批准或备案的,未经物价部门核准收费价格的,擅自开展的治疗项目,以及超过物价部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用;

八、相关要求

(一)对新农合经办机构实行补偿基金预付制,按月均医药费用预付两个月以上补偿资金,确保参合农民及时获得补偿。

(二)新农合经办机构应与定点医疗机构签订协议书,明确新农合定点医疗机构的责任与义务等有关事项。新农合报销药物目录的用药比例以及补偿范围内的诊疗项目和医用材料的使用要求等应纳入协议条款中。

(三)各新农合定点医疗机构应严格执行相关诊疗规范,合理诊疗。定期对医疗服务行为、质量、费用管理等进行自查,建立外部监督和内部自查制度,控制医药费用不合理增长。

(四)加强对定点医疗机构监管,建立健全定点医疗机构准入和退出制度,规范医疗服务行为。

(五)严格规定村卫生室定点条件,对定点的村卫生室要事先向农民群众公示。村卫生室申请新农合门诊统筹定点医疗机构资格必须符合以下基本准入条件:

1.取得《医疗机构执业许可证》。

2.医务人员具有相应的执业资格。

3.房屋业务用房80平方米以上,诊疗设施达到村卫生所(室)基本标准。

4.看病、收费有登记,门诊诊疗信息记录规范。

5.建立健全内部管理制度。

6.自觉严格执行新农合相关规定。

7.按规定要求建立村卫生室管理信息系统,并与新农合管理信息系统联接。

(六)各医疗卫生机构要采取多种形式,加大力度,广泛、深入、准确宣传新农合门诊统筹政策;加强培训,组织县乡医务人员、村医学习新农合门诊统筹政策,提高其对门诊统筹政策的认识水平和执行水平,积极引导群众树立互助共济的意识,不得向参合农民误传“门诊统筹资金过期无效”,误导参合农民年底突击取药。

(七)加强基金监管。县合管中心要进一步建立健全基金监管制度,认真落实公示制度、督查制度,对大额费用的补偿要认真核查,避免套骗新农合基金事件发生。

(八)建立健全举报投诉制度,严厉查处不规范诊疗服务、套取基金等违规违纪行为,违反法律法规的要移送司法机构依法处理。

(九)本方案自下文之日起执行,本技术方案由县卫生局和财政局负责解释,前面所发有关新农合基金补偿的相关文件同时废止。

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