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医保/新农合服务

望谟县医保/新农合报销规定

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发布时间:2015年01月13日 阅读: 视力保护色: 字体:【】 【 来源:医保办 作者:

为进一步加强医保资金管理,规范医保补偿审核工作,提高参保群众医疗保障水平及医保基金使用效率,根据《黔西南州城乡居民基本医疗保险实施办法》(州府办发[2010]158)《黔西南州基本医疗保险定点医疗机构管理办法》(州人社局发[2013]11号)、《黔西南州城乡居民基本医疗保险统筹实施方案》(州人社局发[2013]58号)、《望谟县人力资源和社会保障局支持计生“双诚信、双承诺”实施方案》(望人社通[2014]18号)等有关文件的规定,制定本办法。

一、审核时间:

1、定点医疗机构:当月产生的医保费用,医保管理中心于次月5-20(工作日)进行审核并划拨已垫付补偿金。

2、异地就医:异地就医人员出院后至下一年度6个月内工作日到县医保中心申请补偿。

二、定点医疗机构申请补偿所需材料及要求:

1、补偿费用审核汇总表 (含本单位科室、村卫生室及门诊补偿情况),经单位医保办(科)、主要领导或分管领导及审核员签字并加盖单位公章(一式三份)。

2、补偿费用申报表,按表格填写完整并加盖公章,补偿明细表(含门诊、住院一式两份),复核后加盖医疗保险管理中心财务专用章后作原单位财务帐。

3家庭帐户、门诊补偿处方、住院发票要有患者或家属签字确认。家庭帐户及门诊补偿,门诊处方附联及住院发票、费用清单交付患者,确保患者知情权。

4、报帐时须提供定点医疗机构收费专用票据第二联收据联,并加盖单位公章,发票右下角需患者或家属签字,并注明联系电话,审核时电话回访按10%抽取。发票费用情况与处方、信息系统、报表数据必须相符,否则退原医疗机构审核(报账)员进行核实后再上报复核,方予报帐。各医疗机构报帐时带来复核的病历档案、门诊处方抽查后全部带回原单位医保办(科),按档案管理要求保存备查。

三、住院及门诊留观病历档案标准:

县人民医院按二级甲等医院标准执行;其余定点医疗机构为:住院病历、首次病程录、病程记录、三日内诊断、手术病人按相关规定完善记录、出院记录、临时医嘱、长期医嘱、体温单、病案首页、出院结算单(要有患者或家属签字并手印)、检查报告单、处方存根联及必要的记录等;留观病历:留观病历、留观记录、临时医嘱、体温单、处方存根联、辅助检查报告单、结算单(要有患者或家属签字)及必要的记录等。

四、补偿规定

(一)起付线、补偿比例、年支付限额及慢性病病种

1、普通门诊报销标准:

档次

 

村卫生室、社区卫生服务站

乡镇卫生院、社区卫生服务中心

一级医院

二级医院

三级医院

第一档

报销比例

90%

90%

80%

70%

60%

普通门诊年支付限额:200     

第二档

报销比例

90%

90%

85%

75%

65%

普通门诊年支付限额:300      

2普通住院、慢性病报销标准:

缴费档次

 

乡镇卫生院、社区卫生服务中心

一级医院

二级医院

三级医院

州外公立   

第一档

起付线

50

100

200

400

600

报销比例

80%

80%

75%

65%

60%

住院费用年支付限额:14     慢性病门诊年支付限额:25000

第二档

起付线

50

100

200

400

600

报销比例

90%

90%

80%

70%

65%

住院费用年支付限额:16     慢性病门诊年支付限额:30000

3、慢性病病种:恶性肿瘤、慢性白血病、慢性肾功能衰竭、再

生障碍性贫血、器官移植术后的抗排异药物治疗、精神、糖尿病

及其并发症、脑卒中后遗症(脑出血、脑栓塞)、肝硬化(肝功能失代偿期)、结核病、系统性红斑狼疮、原发性高血压病(合并有心、脑、肾损害)、冠心病(合并心肌梗塞、心力衰竭,严重心律失常、心脏扩大)、支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿(合并肺心病、呼吸衰竭)、甲亢、甲减、血友病、前列腺增生、慢性前列腺炎、类风湿性关节炎、帕金森氏病、重症肌无力、地中海贫血、慢性盆腔炎、宫颈炎、宫颈糜烂等

(二)药品支付范围及限额:全面实施基本药品目录(2013年版),非基药不列入补偿范围,一级以上定点医疗机构目录外费用控制在15%以内。门诊非静脉用药每日50元以内,门诊、住院静脉用药每日在100元以内(危重病人抢救除外);出院带药不超过7日量,每日不超过30元。超过部分由医疗机构自付。需较长期服药的慢性病种出院带药可适当放宽。

(三)收费标准:

1参保患者在乡(镇)、村级定点医疗机构住院和门诊治疗使用基本药品目录药物,药费全额报销,其余定点医疗机构按同级比例补偿。

2严格按照物价部门的规定收取,一级以下定点医疗机构服务项目收费标准按县级标准下调15%。未按规定及无政策依据收费的不予核补。

(四)、各级定点医疗机构住院率及输液率应控制在有关要求内,严格抗生素、激素使用原则。

(五)、实施单病种定额补偿

1、住院分娩

除国家住院分娩项目补助外,医保基金给予定额以下实补偿。补偿标准如下:

乡镇卫生院、一级医院

二级医院

三级医院

州外医院

平产

600

1100

1600

600

剖宫产

1600

2200

3200

1600

对合并有产科大出血、子痫、子宫破裂、产褥感染、妊娠合并高血压、心脏病、胎儿窘迫以及难产等病种,由经办机构按同级医疗机构住院标准给予补偿,不再执行定额补偿。

一产多胎,从第二胎起,在原补偿标准的基础上,每胎增加30%的补偿。

2、人流、引产术

人流及引产术(含无痛人流及术前、中、后诊疗费用)每例费用在500元以内的全额补偿,超支部分由参保者自付。

3、犬类伤

对参保者注射狂犬疫苗和抗狂犬病血清的,凭疾病预防控制中心或定点医疗机构的证明和有效发票给予100元定额补偿。

(六)家庭帐户基金补偿

家庭帐户基金为家庭成员历年缴纳基金结余的部分,从2014年起不再设置家庭帐户,历年结余的资金仍继续使用,逐步清零。

(七)重大疾病补偿

省卫生厅制定的终末期肾病、妇女两癌(乳腺癌、宫颈癌)、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、血友病A、地中海贫血、儿童两病(先心病、白血病)、儿童尿道下裂、老年性白内障、继发性肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗死(塞)、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等在省内(州外)定点医疗机构救治的按病种付费从其规定。

州人社局、州卫生局制定的儿童白血病(急性粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病)、先天性心脏病(房、室间隔缺损,动脉导管未闭,肺动脉瓣狭窄、法式四联征)、苯丙酮尿症、尿道下裂、宫颈癌、乳腺癌、慢性肾功能衰竭、精神疾病、耐多药性肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗死、脑梗死(塞)、结肠癌、直肠癌、地中海贫血、重症手足口病等补偿从其规定。

(八)其他情况的补偿

1、新生儿出生当年,随父母自动获取参保资格享受基本医疗保险待遇,新生儿当年产生的补偿费用随其父母其中一方合并计算;对双职工的新生儿出生后90天内补当年参保个人缴费标准即可享受基本医疗保险待遇。自第二年起按规定缴纳参保费。对实行共享政策的新生儿不统计为当年参保人数,各级财政不追加补助资金。

2、对有专项资金补助或参加其他医疗保险的,先扣除专项资金补助和其它保险理赔后结余的合规部分,凭发票、医疗费用清单、疾病证明等复印件及经办机构理赔单为依据,按补偿方案再给予补偿。

3、意外伤害住院补偿

1)无人承担责任的外伤性疾病,须提供由当地村、乡镇、街道办或公安、交警等有关部门负责人签字加盖公章的调查证明经经办机构(含定点医疗机构)审核后方能进行补偿。

2)见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按疾病住院补偿政策执行,申请补偿须提供乡级或乡级以上政府

关部门出具的情节证据。

4、经一级以上公立医疗机构门诊诊疗费等可累积同当次检查后住院的医疗费用进行核算补偿,不受当年门诊补偿封顶线限制。

5、实施计划生育手术产生并发症的参保人员的医疗费按同级医疗机构补偿标准给予补偿。计生“两户”参保人员住院凭独生子女证、二女结扎证及身份证等核实,由经办机构按同级补偿比例提高5%给予补偿。

 6、各级经办机构在办理医保补偿时按参保人身份证号码登录望谟县计生“双诚信、双承诺”信息平台(网址:http/219.141.126.180/admin/Login.aspx)查询,对未履行计划生育义务的,暂缓办理。

7、广西百色地区三级医院的补偿标准按我州三级医院标准执行。

8、重大疾病经县医保中心审批到省外三级医院治疗的按80%给予补偿,未经审批的按普通疾病标准执行。

9慢性病病种补偿须二级以上公立医疗机构(县、市、省人民医院)确诊治疗,县外一级医院诊疗及私立医院等诊疗的按普通门诊补偿执行。

10、未实施乡村一体化管理的村卫生室不予办理住院补偿。

11、异地就医床位限额预算:三级医疗机构每日30元,二级医疗机构每日20元,一级以下医疗机构每日10元以内。

12、严格异地就医大额(5000元以上)补偿协查制度。对每一笔异地就医大额补偿,原则上都要通过电话、函件、网络查询、现场核实、入户回访等方式核实,并予以公示。

13、大病保险补偿:参保者当年符合补偿范围的医疗费自付累积超过五千元以上的部分由大病商业保险机构理赔。

14、民政救助补偿:对符合民政救助的参保对象经医保经办机构(含定点医疗机构)、商业保险机构补偿后的自付部分凭经办机构出具的疾病证明、住院费用清单、住院发票结算收据、商业保险理赔清单等复印件到民政部门办理医疗救助补助。

15、省州出台新政策从其规定。

五、异地就医审核材料:

1、住院补偿:参保者需提供住院发票报帐联原件(同一时期门诊诊疗费用一并按住院核算补偿)、住院费用清单、疾病证明书或出院小结、经办人身份证复印件、患者身份证复印件或有效医保证上家庭成员身份证复印件、参保票据、联系电话等。

2、门诊补偿:参保者需提供有效医保证、票,门诊诊疗费正式发票等,年内个人补偿累计一档缴费封顶200元,二档缴费封顶300元。

六、审核意见:

1、对定点医疗机构补偿审核合格的,由联系该定点医疗机构审核员签字,交监督审核股股长复核签字再转交财务室会计复核后报主任审批,出纳员即可拨付资金,并签字加盖财务专用章,附件交医疗机构。

2、对拨付资金前未完成病历档案的医疗机构,暂不支付已垫付资金,待完整后支付。

3、对抽查到的不合理收费、乱(滥)用药等违反直补服务协议及定点医疗机构管理办法的提出初步处理建议,报主任审批,对发生违规行为套取的新农合资金全额退返医保基金专户,并按协议违约责任追缴5-10倍的违约金(违约金由医保中心财务室代收缴县财政,统一使用县财政专用缴费票据)。同时报卫生或人社主管部门按相关规定处理。

4、异地就医补偿审核后报主任审批即可支付费用。

七、不予补偿的范围

1、交通事故(责任人无能力支付的除外)、医院承担完全责任的医疗事故就医。

2、违法犯罪、酗酒、自杀、自残(精神病除外)就医。

3、属于工伤保险(含职业病)支付范围。

4、县内外个体诊所、县外服务站诊疗费,超出贵州省医疗收费范围、标准、基本药品目录以外药品及其他不属于基本医疗保险统筹基金支付范围项目(详见医保证上规定等)的费用。

八、本办法自20140101日起执行,具体由望谟县医疗保险管理中心负责解释。

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