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医保/新农合服务

西林县医保/新农合报销规定

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发布时间:2015年01月13日 阅读: 视力保护色: 字体:【】 【 来源:医保办 作者:

根据《广西壮族自治区人民政府关于印发广西壮族自治区“十二五”期间深化医药卫生体制改革暨实施方案的通知》(桂政发〔201291号)和自治区卫生厅、财政厅《关于印发新型农村合作医疗基金补偿技术方案(2014年修订)的通知》(桂卫基卫〔20143号)等文件精神,进一步巩固和完善我县新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度,提高基金经济社会效益,最大限度惠及广大参合农村居民,结合我县实际,特制定本方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导,保障参合农村居民身体健康为目标,在巩固新农合覆盖面基础上,结合新农合筹资水平的提高,科学合理调整补偿方案,扩大保障范围,使参合农村居民受益程度不断提高、医疗保障能力不断增强。

二、基本原则

(一)坚持收支平衡,保障适度。以收定支,量入为出,确保新农合基金收支平衡,防止基金透支或基金沉淀过多,合理用于医药费用补偿,逐步降低个人自付比例。

(二)坚持大病统筹为主,兼顾受益面。以住院统筹为主,门诊统筹为辅,建立科学补偿机制,缩小政策范围内报销比例与实际报销比例之间差距,提升重大疾病保障水平。

(三)坚持基层优先,合理引导。充分发挥新农合基金补偿标准差异性优势,转变服务模式,科学引导病人到基层医疗卫生机构就诊,为建立分级诊疗制度创造有利条件。

(四)坚持预算管理,提高效率。按照“总额包干、限额预付、超支不补”的要求,全面推进新农合基金支付方式改革,建立稳定激励约束运行机制,保障基金使用效率和安全。

(五)坚持相对统一,因地实施。在保证本方案有效实施的前提下,结合实际,适当调整和完善相关补偿技术、标准和方法,使方案更科学、更合理、更具操作性。

三、基金筹集

(一)新农合基金主要由政府补助和农村居民个人缴费筹集。农村居民以户为单位参加新农合,2014年新农合人均筹资标准为390/人·年,其中,中央财政补助标准220/人·年,自治区财政补助标准为79/人·年,县财政补助标准为21/人·年,农村居民个人缴费标准为70/人·年。

(二)鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人捐资新农合基金。

四、基金分配

新农合基金全部为统筹基金,分为风险基金、住院统筹基金和门诊统筹基金三个部分。

(一)风险基金按当年统筹基金收入总额的10%提取。若风险基金累计结余达到当年统筹基金收入总额10%的,不再提取。

(二)当年统筹基金提取风险基金后,统筹基金按75%的住院统筹基金和25%的门诊统筹基金进行分配。住院统筹基金和门诊统筹基金之间可以调配使用。

(三)当年筹集的统筹基金结余(含风险基金)一般应不超过15%;历年统筹基金累计结余达到当年统筹基金的25%(含风险基金)后,原则上当年不应再增加结余金额和比例。

五、补偿范围

(一)参合农民因病住院就医或门诊就医、住院分娩的医药费用符合报销范围规定的,纳入新农合补偿范围。

(二)基本药物目录(含国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录,下同)内的药品纳入新农合补偿范围,目录外的药品不予补偿(实行单病种管理的病种、纳入重大疾病医疗保障的病种除外)。

乡镇卫生院和村卫生室的报销药物目录仅限于国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录。

(三)诊疗项目和医用材料的补偿范围参照《西林县新型农村合作医疗检查和诊疗目录》(附件1)实行,非补偿范围内的诊疗项目、医用材料、生活服务项目和服务设施不予补偿(实行单病种管理的病种、纳入重大疾病医疗保障的病种除外),详见《西林县新型农村合作医疗不予补偿诊疗目录》(附件2

进口医用材料(含体内置放材料)的补偿比例,应明显低于国产的补偿比例,原则上有国产产品价格比对的,按国产产品的补偿比例予以补偿;无国产产品价格比对的,原则上按同类同等产品、材料价格50%左右比例予以补偿。

(四)患者本次入院前在同一医疗机构的3日内的门诊费用纳入住院统筹补偿范围。

(五)儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病(慢性肾脏病第5期,包括门诊治疗)、耐多药肺结核(包括结核病的门诊治疗)、艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病(包括门诊治疗)、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感等疾病,按重大疾病医疗保障的有关规定执行。(报销比例为70%

(六)狂犬病暴露后处置费用纳入住院统筹基金补偿范围,按住院补偿的有关规定执行。

(七)新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿,应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目,不应列入新农合基金补偿范围。设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目,其救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定给予补助后,剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。

(八)以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目的门诊和住院治疗费用,纳入住院统筹基金补偿范围,按住院补偿的有关规定执行。

(九)意外伤害住院补偿的规定。

1.对有责任的各种意外伤害(如交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂(场)或工地作业时负伤等),新农合基金不应给予补偿。

2.对见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按疾病住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县人民政府或县以上人民政府相关部门出具的情节证据。

3.对无法判定有无责任的意外伤害,其住院医药费用中可补偿费用部分,可按不超过30%的比例给予补偿。补偿累计封项线为1万元。

(十)属下列情形之一的,不予补偿。

1.报销手续不全或不符合财务制度规定的;

2.酗酒、打架(含夫妻打架)、斗殴、吸毒等导致的医疗费用;

3.近(弱)视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗等费用;

4.各种美容、健美、减肥、增胖、增效项目及非功能性整容、矫形手术(包括倒睫、眼睑下垂、多指(趾)等矫正)等费用;

5.义齿、眼镜、助听器和各种自用的保健、按摩、推拿治疗等器械费用;

6.在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用;

7.各类器官、组织移植的器官源和组织源费用;

8.擅自到非新农合定点医疗机构就医的;

9.应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用;

10. 免疫规划接种、疫苗费(狂犬疫苗除外)、婚检等属公共卫生和保健项目费用;

11. 未经卫生行政部门批准或备案的,未经物价部门核准收费价格的,擅自开展的治疗项目,以及超过物价部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用;

12. 县卫生局或县新农合管理中心根据我县实际情况具体规定不予补偿的医药和检查费用。

六、补偿标准

(一)住院补偿。

住院统筹补偿计算公式:住院补偿费用=(住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线)×补偿比例。

严格住院门槛,住院时限不足48小时的(住院分娩除外),可作为门诊统筹基金补偿,住院统筹基金不予补偿。

1.住院补偿比例

乡(镇)卫生院住院补偿比例为85%

县中医医院住院补偿比例为75%

县人民医院、县妇幼保健院、县皮肤病防治站、西林康宁综合门诊部住院补偿比例为70%

县级以上(不含县级)新农合定点医疗保健机构或政府开办的非营利医疗机构住院补偿比例是50%

外省新农合定点医疗保健机构或政府开办的非营利医疗机构住院补偿比例是50%

因患精神病在区内外专科医院住院补偿比例是80%

参加新农合的农村双女结扎户和独生子女户,住院补偿比例提高10%

民政在册的优抚对象、五保户、农村低保户、残疾人(一级、二级)、孤儿,住院补偿比例提高10%

参合农民在新农合定点医疗保健机构或政府开办的非营利医疗机构使用中医药、民族医药诊疗疾病的,其中中医药、民族医药的医药费补偿比例在上述补偿标准的基础上再提高10%

提高住院补偿比例最高限为10%

2.住院补偿起付线

乡(镇)卫生院住院起付线为50元。

县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、县皮肤病防治站、西林康宁综合门诊部住院起付线为100元。

县级以上(不含县级)新农合定点医疗保健机构或政府开办的非营利医疗机构住院起付线为300元。

外县、外省新农合定点医疗机构住院起付线为300元。

3.住院分娩补偿

住院分娩纳入住院统筹基金补偿范围。住院分娩应先从财政专项补助资金中列支,再从新农合基金中列支,两项列支金额合计不得超过实际发生费用。

在乡镇卫生院住院分娩顺产的,其费用在财政专项补助支出后,剩余符合规定部分由新农合基金解决。

在县级及县级以上定点医疗机构住院分娩的,按住院补偿相关规定予以补偿。

4.二次补偿

按照基金使用率85%的指标要求,视基金使用情况,医药费用超过1万元的实行二次补偿,于201411月份实行(二次补偿方案待定)。

5.住院补偿封顶线

住院补偿封顶线是指新农合基金能够给予参合农民的最大住院补偿额度。一年内住院补偿(含重大疾病补偿)封顶线为15万元。

(二)门诊统筹补偿。

门诊统筹基金只能用于参合农民在本县内县级、乡级、村级定点医疗机构发生的普通门诊费用的补偿,在县外定点医疗机构就诊的门诊费用不予补偿(特殊病种门诊费用除外)。门诊费用以自然年度结报,过期不补(以发票日期为准)。门诊统筹补偿不设起付线。

1.普通门诊补偿

普通门诊补偿范围包括《广西新农合基本药品目录》和国家基本药物、自治区增补的基本药物目录内药品的费用、门诊常规治疗费用及门诊常规检查费用。

1)普通门诊补偿比例

县内县级、乡级定点医疗机构、村卫生室的门诊费用按60%的比例给予补偿。补偿达到封顶线限额后,费用自付。

2)普通门诊补偿封顶线

每人每年门诊费用补偿封顶线为150元,家庭成员共享。门诊费用补偿达到封顶线后,费用自付。

3)普通门诊补偿办理程序

门诊补偿实行即时结报,即由定点医疗保健机构先行垫付就诊病人门诊医药费用中应由门诊统筹基金补偿的部分,其余部分由就诊病人自付。定点医疗保健机构垫付的费用由定点医疗保健机构与新农合经办机构定期结算。参合农民就诊时应提供身份证明、合作医疗证等相关材料。定点医疗保健机构即时结报时应查验就诊病人身份和合作医疗证等证明材料,准确核算门诊总费用、可补偿费用和实际补偿额。

4)实行门诊一般诊疗费制度

把挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费,不含药品费)以及药事服务成本合并为一般诊疗费,乡级医疗机构一般诊疗费的收费标准为10/人次,其中病人个人负担1.5/人次,新农合基金支付8.5/人次。村级医疗机构一般诊疗费的收费标准为3.5/人次,其中病人个人负担1.0/人次,新农合基金支付2.5/人次。

2.特殊病种门诊补偿

1)纳入补偿范围的疾病

门诊特殊病种由二级及以上公立的新农合定点医疗机构确诊

    再生障碍性贫血,重症地中海贫血,系统性红斑狼疮肾损害,恶性肿瘤放化疗,重性精神病,慢性肾炎,失代偿期肝硬化,脑瘫,心脏病并发心功能不全,强直性脊柱炎,重症帕金森氏症,重症肌无力,高血压病,脑出血及脑梗塞恢复期,脑梗塞后遗症,冠心病,风湿性心脏病,风湿(类风湿)性关节炎,慢性活动性肝炎,丙肝,慢性阻塞性肺气肿及肺心病,糖尿病,癫痫,甲亢

2)补偿比例与额度

门诊特殊病补偿不设起付线,可补偿费用的报销比例为70%

年度累计补偿封顶线为1500元。

特殊病种门诊补偿范围包括针对该病必须的(或专用的)药品费用、门诊治疗费用。

3)门诊特殊病种补偿申请及办理程序

特殊病种的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围,原则上先由病人自付全部医药费用,然后凭门诊收费发票、费用清单(或处方)等到新农合经办机构申请报销。

患有上述规定的门诊特殊病种的参合农民在每年4-9月份持疾病诊断证明书、相应检查材料、合作医疗证、户口簿等材料到本乡(镇)农合办登记,经县新农合管理中心审批后,由本乡(镇)农合办发给新农合慢性病门诊卡。参合患者于每年10-12月份持慢性病门诊卡、门诊收费发票、费用清单(门诊处方)、合作医疗证、户口簿等材料到本乡(镇)农合办办理补偿手续。

七、补偿规定

(一)县内住院补偿办理手续及办法。我县参合农民在县内可以自由选择定点医疗保健机构住院治疗,县内定点医疗保健机构住院的参合患者须持疾病诊断证明书、住院发票、费用清单、出院证明、病历复印件(指外伤病人)、合作医疗证、户口簿、身份证明等材料在就医机构办理报销手续。参合患者住院治疗出院时,先由定点医疗保健机构按照新农合相关政策规定,对参合患者的住院材料进行即时审核,参合患者只支付非《基本用药目录》内药品的费用、非设定检查项目的检查费用、起付线、补偿比例以外的费用等自付部分的医疗费用,补偿部分费用由定点医疗保健机构报乡(镇)农合办审核后,再报县合管中心确认,然后由乡(镇)农合办把补偿部分费用直接拨付定点医疗保健机构。

(二)实行转诊制度。参合农民患病应先在本乡(镇)或县级定点医疗保健机构就诊;到县级以上定点医疗保健机构就医住院的,需办理转诊手续;未经转诊审批批准的,原则上不能报销。参合农民凡因探亲访友、外出务工等原因在县外就医住院治疗的,入院前必须先告知县新农合管理中心,经同意后,方可在异地新农合定点医疗保健机构或政府开办的非营利医疗机构住院治疗,不经同意的,原则上不能报销。

(三)转院住院补偿办理手续及办法。参合农民须持转诊证明、疾病诊断证明书、住院发票、费用清单、出院证明、病历复印件(指外伤病人)、合作医疗证、户口簿、身份证明、银行存折(卡)等材料到县新农合管理中心审核,然后由县新农合管理中心把补偿款汇到参合病人的银行存折(卡)上。

(四)县外住院补偿办理手续及办法。参合患者到县级以上(不含县级)及外县、外省新农合定点医疗保健机构或政府开办的非营利医疗机构住院治疗的,须持疾病诊断证明书、住院发票、费用清单、出院证明、病历复印件(指外伤病人)、合作医疗证、户口簿、银行存折(卡)等材料到县新农合管理中心审核,然后由县新农合管理中心把补偿款汇到参合病人的银行存折(卡)上。

(五)报销使用发票要求。新农合基金审核报销原则上要求使用住院发票原件。发票原件丢失的,可以到就医机构索取发票存根联复印件,但复印件要加盖就医机构公章。参加了商业保险的,可以使用住院发票复印件,但复印件须加盖原报销单位公章。凡已经在城镇居民医疗保险报销过的,新农合基金不再给予补偿。

(六)费用报销期限。参合患者住院医疗费用原则上在当年办理报销手续,最迟不能超过第二年的2月底,第二年的31日以后不再受理。门诊费用原则上在当年办理报销手续,最迟不能超过第二年的1月底,第二年的21日以后不再受理

(七)实行母婴“捆绑”政策。将当年出生未能参合的新生儿与参合母亲“捆绑”纳入参合报销对象,享受参合母亲同等报销待遇。

(八)享受提高住院补偿比例人员身份证明办理办法。参合农民属于双女结扎户和独生子女户的,其身份证明由县人口计生局或户籍所在地乡(镇)计生办出具。民政在册优抚对象、五保户、农村低保户、孤儿的身份证明,由县民政局或户籍所在地乡(镇)民政办出具。残疾人(一级、二级)的身份证明以第二代残疾人证为准。

八、工作要求

(一)各乡(镇)要切实把新农合工作作为一项重要的民生工程来抓紧抓好,进一步完善组织领导机构,健全工作机制,做到党政一把手亲自抓,经常听取合作医疗工作汇报,及时研究解决工作中存在的各种困难和问题,确保新农合工作有序开展。各部门要加强协调,密切配合,各负其责,齐心协力推进新农合工作,确保圆满完成各项工作任务,有效解决农民群众因病致贫、因病返贫问题。

(二)县财政局要在认真审查、监督县新农合管理中心基金使用的基础上,按规定对县新农合管理中心实行补偿基金预付制,按月均医药费用预付两个月补偿资金,确保参合农民及时获得补偿。

(三)县卫生行政部门要加强对定点医疗保健机构的监督检查,规范医疗服务行为,督促定点医疗保健机构按《新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议书》的规定实施,对违规者严格按《西林县新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》(西办发〔200839号)处理,确保《基本用药目录》的用药范围乡镇卫生院不低于98%、县级医疗保健机构不低于95%

(四)各乡(镇)农合办每月5日前要将上月所报销的名册和有关报销材料及时报送县新农合管理中心审核,办理报销有关手续。经核实后,县新农合管理中心要于每月10日前及时将补偿基金划转到乡(镇)农合办专用账户。

(五)各定点医疗保健机构要严格执行《广西新农合农村常见病多发病临床诊疗基本标准(试行)》,规范农村常见病、多发病的诊疗,提高新农合基金使用效率。各定点医疗单位要有专人负责新农合工作,要定期对医疗服务行为、质量、医疗服务费用等进行自查,建立外部监督和内部自查制度,控制医药费用的不合理增长,使农民获得更多实惠。要加强对使用特殊检查项目的管理,根据病情需要使用非新农合报销药物目录的药品、非补偿范围内的医用材料和开展非补偿范围内的诊疗项目的,须事先告知,并经患者签字认可。因不事先告知致患者投诉的,经新农合经办机构查实,所发生的医药费用由该定点医疗机构承担。

(六)县卫生行政部门和新农合经办机构要采取有效措施,加强对乡镇卫生院和村卫生室门诊统筹基金管理。建立门诊病案抽查制度、门诊病人抽查制度,严格审核,对不符合诊疗规范、不合理用药、无病开药、年底集中开药的行为要严肃查处,按比例扣减补偿基金,按有关规定追究相关人员责任,情节严重的取消新农合定点资格。

(七)采取多种形式,加大力度,广泛、深入、准确宣传新农合门诊统筹政策;加强培训,组织乡镇卫生院医务人员、村医生学习新农合门诊统筹政策,提高其对门诊统筹政策的认识水平和执行水平,不得向参合农民误传“门诊统筹资金过期无效”,误导参合农民年底突击取药。

(八)加强基金监管。要进一步建立健全基金监管制度,认真落实公示制度、督查制度,对大额费用的补偿要认真核查,避免套骗新农合基金事件发生。

(九)建立健全举报投诉制度,严厉查处不规范诊疗服务、套取基金等违规违纪行为,违反法律法规的要移送司法机构依法处理。

九、其他

本方案自201471日起执行。《西林县2013年新型农村合作医疗实施方案》(西卫〔201337号)和《调整西林县2013年新型农村合作医疗实施方案》(西卫〔201354号)同时作废。

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